=ch37=ngfe0=16838=20=g1=texml0=yphcaps0==ine=rkrule=st=inl=colbal ==ectdefaultcl====20Załącznik nr 1 do =Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie ==
==20pt. =„=Inwestycje w zawodowców 3==20”
====F=20=ormularz =zgłoszeniowy=
do projektu pt. =„=20Inwestycje w zawodowców =3=”===20
==I.	==0===20=Część= ===20dla ucznia/=uczennicy===20
==s==20=paddft3=lkhdrcols======faauto===Imię	==faauto=20===	==in0===20==s==20=paddft3=lkhdrcols=====
=faauto==20==Nazwisko		==in0===20==s==20=paddft3=lkhdrcols=====
=faauto==20==PESEL		==in0===20==s==20=paddft3=lkhdrcols=====
==s==20=paddft3=lkhdrcols======faauto===Jestem =uczniem/uczennicą 

*=należy zaznaczyć ==20=właściwą szkołę i zawód	===20a)	==a=pace =20==Technikum =w Karolewie =w Zespole Szkół =Agro-Ekonomicznych im. Bronisława Zamojdzina 
w Karolewie =kształcącym/kształcącą się w zawodzie:
=•	===technik =żywienia i usług gastronomicznych
=•	technik rolnik
=•	technik architektury =krajobrazu==20
=•	=technik weterynarii==20=20
==b)	===Technikum ==20w Koronowie =w Zespole =Szkół Zawodowych =
=20im. gen. =Stanisława= Maczka w Koronowie ==20=kształcącym/kształcącą= ==20się ==w zawodzie:
=•	===technik =ekonomista
=•	technik mechanik
=•	technik informatyk
=•	technik logistyk==20
=•	=technik handlowiec
==c)	===Branżowej =Szkoły I Stopnia =20w Koronowie ==w Zesp=ole Szkół Zawodowych im. gen. Stanisława= Maczka w =Koronowie ==kształcącym/kształcącą= ==się =20w zawodzie:
=•	===mechanik =pojazdów samochodowych
==d)	===Technikum ==20w Solcu Kujawskim ==w Zespole Szkół Ogólnokształcących i Zawodowych w Solcu =Kujawskim =20=kształcącym/kształcącą się= w zawodzie:
=•	===technik =mechatronik=20	===in0=20===s==20=paddft3=lkhdrcols=====
==s==20=paddft3=lkhdrcols======faauto===Adres 	==faauto=20===	==in0===20==s==20=paddft3=lkhdrcols=====
====20=paddft3=lkhdrcols======faauto===Numer telefonu =kontaktowego 	====20	===in0=20======20=paddft3=lkhdrcols=====
==tright==20
==II.	==0===20=Część= ===20dla nauczyciela==/nauczycielki==20
==s==20=paddft3=lkhdrcols======faauto===Imię	==faauto=20===	==in0===20==s==20=paddft3=lkhdrcols=====
=faauto==20==Nazwisko		==in0===20==s==20=paddft3=lkhdrcols=====
=faauto==20==PESEL		==in0===20==s==20=paddft3=lkhdrcols=====
==s==20=paddft3=khdrcols======faauto===Jestem =nauczycielem/nauczycielką= kształcenia zawodowego==20 =
w zakresie =przedmiotów zawodowych =20uczącym/==uczą=cą (pracującym/=pracują==cą) w:

*=20należy zaznaczyć== właściwą szkołę	==20•	==a==20===Technikum ==20w Koronowie =w Zespole Szkół =Zawodowych= im. gen. Stanisława==20 Maczka ==
=w Koronowie
=•	===Branżowej =Szkole=20 I Stopnia =w Koronowie ==w Zesp=20ole Szkół =Zawodowych im. gen. Stanisława= Maczka ==20
=w =Koronowie=	==in0===20==s==20=paddft3=khdrcols=====
====20=paddft3=lkhdrcols======faauto===Adres 	==faauto=20===	===in0===20====20=paddft3=lkhdrcols=====
====20=paddft3=lkhdrcols=======spnum==20==Numer telefonu kontaktowego 	=====20	===in0=20======20=paddft3=lkhdrcols=====
===
==20
==Oświadczam, że:
=•	==4===20jestem za=interesowany/a =uczestnictwem w:=
=
==…….……………==………………………………………………'85……………………………………………=85……………………..==20=20
=faauto===(=należy ==wpisać nazwę formy wsparcia wskazaną w ogłoszeniu o naborze)
=•	=4===20zapoznałem/łam =się z Regula=minem rekrutacji i =uczestnictwa=20 w ==projekcie pt. „=Inwestycje =
=w zawodowców 3==” oraz akceptuję jego =treść i =zobowiązuję =się do przestrzegania jego zapisów;
=•	=0=jestem zainteresowany/a =zdobyciem doświa=20dczenia =zawodowego u pracodawcy=-==20 dotyczy staży= uczniowskich=;
=•	=4=zostałem/łam =poinformowany/a, że projekt =20jest =współfinansowany =z Europe==20jskiego Funduszu Społecznego =i budżetu państwa oraz= ==20realizowany w ramach ==Regionalnego Programu =Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020, =Oś priorytetowa 10 Innowacyjna Edukacja, Działanie 10.1 Kształcenie =ogólne i zawodowe =
==20w= ramach ZIT, ==Poddziałanie 10.1.3=20 Kształcenie ==zawodowe== w ramach ZIT=;==
=•	=0=nie korzystałam/łem lub nadal nie korzystam z tej samej formy wsparcia== wskazanej 
w ==20niniejszym formularzu zgłoszeniowym;==20
=•	=0=dane podane przeze mnie w =niniejszym Formularzu są zgodne z prawdą.=20
=====20data =...............................
=czytelny podpis rodzica/ =opiekuna prawnego*=*=20 ==……………………..………=………………………..=….
=czytelny podpis ===ucznia/uczennicy/nauczyciela/nauczycielki==20=.......................................=..==....=20=20
=====**podpis obowiązkowy w =przypadku uczniów/uczennic niepełnoletnich==20
=W związku z ==zainteresowaniem uczestnictwem w projekcie=20 ==pragniemy==20, aby każdy czuł się u nas komfortowo. W związku z tym =proszę opisać potrzebę (jeśli dotyczy)==:=20=20
====20=ddft3=ocolband==20====aspnum==20==Rodzaj potrzeby	=O=pis potrzeby==	==in0===20====20=ddft3=ocolband==20===
====20=ddft3=nocolband==20========Dostosowanie przestrzeni z =uwagi na niepełnosprawność ruchową:		===in0===20====20=ddft3=nocolband==20===
=====Zapewnienie =specjalistycznych materiałów:		==in0=20=====20==20=ddft3=nocolband==20===
=====Zapewnienie systemu =wspomagającego słyszenie:		==in0=20=====20==20=ddft3=nocolband==20===
=====Zapewnienie tłumacza =języka migowego:		==in0=20=====20==20=ddft3=nocolband==20===
=====Inne:		===in0=20======20=ddft3=nocolband==20===
=20==tright==
=20=Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady =(UE) 2016/679 z dnia =
=20=27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z =przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne =rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz. U. UE.L.2016.119.1 z =dnia==20 04.05.2016), zwanym dalej RODO=, informuję, iż: ===20
==1.	==textualspace ===20=1573 Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Województwo =Kujawsko-Pomorskie =20=573 - Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego w =Toruniu, reprezentowany=20=1573  przez Marszałka Województwa Kujawsko-Pomorskiego, =mającego siedzibę przy Placu Teatralnym 2, 87-100 Toruń (w =odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa =Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020) oraz minister właściwy ds. =rozwoju regionalnego=20=573 ,==1573  mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa (w odniesieniu do zbioru Centralny system =teleinformatyczny wspierający realizację programów =operacyjnych);=20
==2.	Przetwarzanie ==20=1573 Pani/Pana==1573  danych osobowych spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. g =rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia =27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego =przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne =rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z dnia 04 maja =2016 r., s.1) (dalej: RODO) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Reg===1573 ionalnego Programu Operacyjnego ==20=1573 Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WK-P =2014-2020) na podstawie:
==1)	==textualspace ==1573=20w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa =Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020:=20
==a)	==ualspace ==1573 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 =grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące =Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu =Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów =Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz =ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego =Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego =i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr =1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z dnia 20 grudnia 2013 r., ==20
===1573 s. 320-469 z późn. zm.),=20
==b)	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 =grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i =uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L =347 z dnia 20 grudnia 2013 r., s. 470–=20486 z późn. zm.),=20
==c)	ustawy z dnia 11 lipca =2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie =finansowej 2014-2020 (Dz. U. =z 2020 r. =poz. 818=20= z =późn. zm.);==51573=20
==n0===20==51573 
==1573=20
==2)	==textualspace ===20=1573 w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny =wspierający realizację programów operacyjnych:=20
==a)	==textualspace ==1573 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 =grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące =Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu =Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów =Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz =ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego =Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego =i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr =1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z dnia 20 grudnia 2013 r., ==20
===1573 s. 320-469 z późn. zm.),=20
==b)	rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 =grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i =uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L =347 z dnia 20 grudnia 2013 r., s. 470–=20486 z późn. zm.),=20
==c)	ustawy z dnia 11 lipca =2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie =fin=ansowej =2014-2020 (Dz. U. z 2020 r. poz. 818=20==1573  z późn. zm.),
==d)	 rozporządzenia =wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe =przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady =(UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do =przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany =informacji między Beneficjentami===1573  a instytucjami zarządzającymi, ==1573 certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE =L 286 z dnia 30 września 2014 r., s.1);=20
==e)	Porozumienia w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych w =ramach centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego =realizację programów operacyjnych w związku z realizacją =Reg=20ionalnego =Programu Operacyjnego ==1573 Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 nr RPKP/04/2015” z dnia ==
==20=1573 14 sierpnia 2015 r, (z późn. zm.).=20
==3.	==textualspace ==1573 Pani/Pana=20=1573  dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu =realizacji projektu =20=„=Inwestycje w =zawodowców 3=20=”==1573 , w tym w szczególności w celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia =wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i =sprawozdawczości, działań informacyjno-promocyjnych w ramach =RPO WK-P 2014-2020;=20
==4.	==20=1573 Pani/Pana==1573  dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Benef=icjentowi =realizującemu projekt=20=1573 -== Powiatowi Bydgoskiemu =20z siedzibą w =Bydgoszczy, ul. Konarskiego 1-3, 85-066 Bydgoszcz (w tym w =szczególności Starostwu Powiatowemu, ul. Konarskiego 1-3, ==20
=85-066 =Bydgoszcz=, ==20==Zespołowi Szkół Agro-Ekonomicznych im. Bronisława Zamojdzina ==20
===w Karolewie, Karolewo 8, 86-022 Dobrcz, Zespołowi Szkół Zawodowych im. gen. Stanisława Maczka w Koronowie, ul. Dworcowa 53, =8=6-010 Koronowo, =Zespołowi Szkół Ogólnokształcących i Z==awodowych w Solcu Kujawskim, ul. 29 Listopada 7, 86-050 Solec =Kujawski=20=)==1573 .=20
== 5.	==20=51573 Pani/Pana==1573  dane osobowe będą lub mogą być ujawnione wyłącznie podmiotom upoważnionym przez =administratora lub Beneficjenta w związku z realizacją celu o =którym mowa w pkt 3, podmiotom upoważnionym na podstawie =przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji =papierowej), stronom i innym uczestnikom postępowań =administracyjnych;=20
==6.	==20=573 Podanie przez==1573  =20=51573 Panią/Pana==1573=20 danych osobowych jest warunkiem umownym, a konsekwencją ich =niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie;=20
==7.	W terminie 4 tygodni po =zakończeniu udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy =oraz informacje na temat udziału w kształceniu ==
==20==1573 lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji;=20
== 8.	==20=51573 Pani/Pana==1573  dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;
== 9.	==20=51573 Pani/Pana==1573  dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, ani =profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO;
== 10.	==20=51573 Pani/Pana==1573  dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Województwa =Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 oraz zakończenia =archiwizowania dokumentacji;
==11.	==20Pani/Pan ===51573 może=20=1573  skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych =wysyłając wiadomość =
===1573 na adres poczty elektronicznej:=20
==1)	==textualspace ==IOD@mfipr=20=1573 .gov.pl – w odniesieniu do zbioru Centralny system =teleinformatyczny wspierający realizację programów =operacyjnych;=20
==2)	==20=iod@kujawsko-pomorskie.pl==1573=20- w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa =Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020;
==ararsid13250030 ==1573=20lub adres poczty iodo@powiat.bydgoski.pl.
==13.	==textualspace ==Pani/Pan=20=51573  ma==1573  prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, usunię===1573 cia =20=1573 lub ograniczenia przetwarzania, jak również do===1573=20 wniesienia sprzeciwu wobec ich ==1573 przetwarzania=20=1573  ==1573 lub przenoszenia tych danych;
==14.	==20=Pani/Pan==51573  ma=20=1573  prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, którym jest =Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
==15.	Administrator danych osobowych, na mocy art. 17 ust. 3 lit. b RODO, ma =prawo odmówić usunięcia ===1573 Pani/Pana=20==1573  danych osobowych.==20
==n0===20=
==720=20
==16.	==textualspace ===20W związku z =przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu =następujące uprawnienia:=20=51573=20
=•	=0=prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych;
=•	prawo do żądania sprostowania==20 (poprawiania) danych osobowych=- w przypadku, gdy dane =są nieprawidłowe lub niekompletne;
=•	=0=w przypadku gdy =przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby na przetwarzanie danych osobowych (art. 6 ust. =1 lit a RODO), przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody =w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność =przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
=•	=0=prawo do =żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym), =
==w przypadku, gdy:
==o	=29=dane nie są =już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w inny sposób przetwarzane;
==o	osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec =przetwarzania danych osobowych;
==o	osoba, której dane dotyczą wycofała zgodę na =przetwarzanie danych=20 osobowych, która jest =podstawą= przetwarzania danych i =nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania danych;
==o	dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z prawem;
==o	dane osobowe muszą być usunięte w celu wywiązania =się z obowiązku wynikającego z przepisów prawa;
=•	=0=prawo do =żądania ograniczenia=20 =przetwarzania danych osobowych=-=20 w przypadku, gdy:
==o	===osoba, której dane dotyczą kwestionuje prawidłowość danych osobowych;
==o	przetwarzanie danych osobowych jest niezgodne z prawem, a osoba, =której dane dotyczą sprzeciwia się usunięciu danych, żądając w zamian ich ograniczenia;
==o	Administrator nie potrzebuje już danych dla swoich celów, =ale osoba, której dane dotyczą potrzebuje ich do ustalenia, obrony lub dochodzenia roszczeń;
==o	osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec =przetwarzania danych, =20
==do czasu ustalenia czy =prawnie uzasadnione podstawy po stronie administratora są nadrzędne wobec podstawy sprzeciwu;
=•	==0=prawo do przenoszenia =danych=20-= w przypadku gdy =łącznie spełnione są następujące przesłanki:
==o	===przetwarzanie danych odbywa się na podstawie umowy zawartej z osobą, której dane dotyczą lub =na podstawie zgody wyrażonej przez ta osobę;
==o	przetwarzanie danych odbywa się w sposób zautomatyzowany;
=•	=0=prawo =sprze=20ciwu wobec przetwarzania =danych=-= w przypadku gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:
==o	===zaistnieją przyczyny związane z Pani/Pana szczególną= =sytuacją=, w==20 przypadku =przetwarzania danych ==20na podstawie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach =sprawowania władzy publicznej przez Administratora;
==o	===przetwarzanie jest niezbędne do celów=20wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez =Administratora lub przez stronę trzecią, z wyjątkiem sytuacji, =w których nadrzędny charakter wobec tych interesów mają =interesy lub podstawowe prawa i wolności osoby, której dane dotyczą, wymagające ochrony danych =osobowych, w szczególności gdy osoba, której dane dotyczą =jest dzieckiem.
==sid9245253 ===20data =...............................
===czytelny podpis rodzica/ =opiekuna prawnego*=20*= ===……………………..………=………………………..=….
=czytelny podpis ==ucznia/uczennicy/nauczyciela/nauczycielki==20=.......................................=..=....==20=20
=====*=*==podpis obowiązkowy= w przypadku =uczniów/uczennic niepełnoletnich==20
====Informacje dodatkowe=- wypełnia==:=20 wychowawca==/nauczyciel==-= ==dotyczy wyłącznie =ucznia/uczennicy=20=20
==a)	==4===20pozytywna opinia =wychowawcy
==to==…………………………==………………………………………………'85……………=20..==………=.=20=…….…==……………=20=………………………………………………'85…………………………...==20.........................................................................=...............=......==20=20
==uto====51573 ………………=………………==51573 ……=…..==51573 ……..
==51573 podpis wychowawcy
==b)	=4===20pozytywna opinia nauczyciela= =przedmiot=u=20 =zawodow=ego==20
==to==…………………………==………………………………………………'85………………=20...==………….…=……………==………………………………………………'85…………………………==20=………………………………………………'85…………………………………..==……..==20
==o====51573 ………………………==20=……………………….===51573=20
====20=1573 podpis==y=20 =nauczyciela==51573  =20=1573=20
==tright=Opinia =Dyrektora szkoły kierująca nauczyciela/nauczycielkę =kształcenia zawodowego= ==20w zakresie przedmiotów zawodowych ==na daną formę =wsparcia=20-= ==dotyczy wyłącznie =nauczyciela/nauczycielki=-== wypełnia Dyrektor =szkoły=20=20
======………………………………………………'85……………………………………………=85…….………………………………………………………'85…………………………==……………………………………………………………………………………………'85…….=……………
==auto====51573 ……………==…………………..==51573 ………=20=573 …………..==51573 ……..
=====20podpis i =pieczątka dyrektora szkoły==20
===Wypełnia koordynator =szkolny=20 lub pracownik Biura =projektu=: =data wpływu formularza= ==……=……=……..=== 
=20=20
======51573 Załącznik nr 1 do formularza zgłoszeniowego
====Zaświadczenie z sekretariatu szkoły==20
==tright=
==20Niniejszym =zaświadcza=m==,=20że= =Pan/Pani =…………………………………==20=…=……………=……=20………= ==j=20est=:
==ustright=====uczniem/uczennicą=*=:
==a)	==74=klasy dotychczasowego czteroletniego =technikum=20*==20
==b)	==72=technikum= (pięcioletniego)=*==20
==m==w: =20=………………………………………………'85………=..=20=……=……=…………………………=....= =(nazwa szkoły)=20 =kształcącym/kształcącą się w zawodzie: =…………=…..==20=…………=………==……………=20;==20
==to==20=lch=uczniem/uczennicą branżowej szkoły I stopnia*= 
w: ==……………………………………………………………………………'85…………=….==20 (nazwa =szkoły)= =kształcącym/kształcącą się w zawodzie: =……………………=20=…….==……………………………….
==to==20=lch=nauczycielem=20=/==nauczycielką=20 ==kształcenia zawodowego w zakresie przedmiotów zawodowych ==20uczącym/uczącą ===(pracującym/pracującą)=20 ==*= ==20
==w: ==……………………………………………………………………'85……………………=.==20 (nazwa =szkoły)= ==
=====20data =.....................=......................=..........
===podpis==20, pieczątka= osoby =uprawnionej ==……………………..……=…………….=…….
=====pieczątka szkoły ===…………=20………..===……………………==20
=* =należy ==właściwe =zaznaczyć==20